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新剑侠情缘独孤剑怎么获得:650萬美元的斯坦福入學費,與年銷50億元的丹紅注射液

新剑侠情缘2单机游戏 www.mutfa.icu 監管壓力與市場質疑之下,步長制藥的市場空間正在收縮。相較送女入學風波,趙濤家族面臨的麻煩或許還在后面。

為了讓女兒上斯坦福大學向中介付了650萬美元的中國土豪,原來是步長制藥董事長趙濤。

剛剛過去的這個小長假,這個新聞在很多人的朋友圈刷屏了,相信你的也不例外。

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圖片來源:yestone

當地時間5月1日,《紐約時報》、《洛杉磯時報》等美國媒體紛紛報道:美國有史以來最大高校招生舞弊丑聞曝光,其中最大的一筆“贊助款”650萬美元來自一個中國家庭,涉及的學生叫趙雨思(Yusi Zhao)?!睹咳沼時ā吩虻慍雋慫蓋椎納矸藎翰匠ぶ埔┒魯ふ蘊?。

仔細看報道,原來收到650萬美元的是中介威廉·辛格(William Singer)的辛格KWF基金會,而斯坦福大學只收到金額為50萬美元的捐款——其余600萬美元可能被截留了。

接著,趙雨思的母親通過律師發表聲明稱,趙雨思拿到錄取通知書一個月之后才對校方發起贊助,650萬美元是慈善捐款而非賄賂,而直到舞弊丑聞曝光以后,她才意識到自己受誤導,她女兒是詐騙事件的受害者。結合600萬美元被截留來看,也有可能趙濤一家是被中介坑了。

賄賂還是被騙,羅生門我們一時無從破解。趙濤聲明這筆錢跟步長制藥無關,然而無論如何,能付出這筆錢也是建立在巨額財富的基礎上,而趙濤家族的財富跟步長制藥是分不開的。

如今,步長制藥是年收入超過130億元的主板上市藥企。在中國醫藥界,這家企業的聲名又與“中國特色”的中藥注射液密不可分。這類起源于上世紀中葉的“創新中藥”,曾在八九十年代迎來狂飆突進的大發展,又在新世紀以來繼續保持存在的合理性,如今構成了一個每年1000億元人民幣的獨特市場。

當前,中藥注射液的療效正面臨持續的市場質疑,新的評價標準亟待制定,監管正在一步步收緊。政策導向與市場質疑之下,步長制藥的市場空間正在收縮。相較送女入學風波,趙濤家族面臨的麻煩或許還在后面。

一款中藥注射液一年賣50億元,毛利率95%

山東步長制藥股份有限公司成立于2001年5月,是一家從事中成藥研發、生產和銷售的企業。更早,則可溯及1993年由趙步長成立的咸陽步長制藥有限公司。趙步長為趙濤之父,也是步長制藥核心產品之一——腦心通膠囊的發明人。

步長制藥于2016年11月18日在上交所掛牌上市,截止2019年4月30日市值為282.83億元,趙濤持股49.79%。

2018年報顯示,2018年步長制藥實現營業收入136.65億元,其中,四個獨家專利品種(腦心通膠囊、穩心顆粒、丹紅注射液和谷紅注射液)貢獻了91.43億元。

四大核心之中,最突出的又屬丹紅注射液,其多年來一直是中國醫院用藥十大藥品之一。

八點健聞之前的文章寫過,2017年中國醫院用藥十大藥品中,包括了三個中藥注射液,分別是丹紅、血栓通、丹參多酚酸鹽。

丹紅注射液是步長制藥全資子公司山東丹紅制藥有限公司的的產品,2002 年獲藥監局批準注冊,進入2004版醫保目錄。

看步長制藥的招股說明書和年報,2013年-2015年,丹紅銷售收入分別為33.6億元、38.31億元和41.61億元,在步長制藥的收入中分別占39.13%、37.09%和35.73%。2016-2018年,沒有繼續披露丹紅的收入,根據銷售量和中標價格計算,前兩年都超過50億元,2018年超過40億元。

米內網的數據顯示,2016年和2017年,中藥注射液的市場規模都是剛剛超過1000億元,這樣算,丹紅占了5%。

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圖片來源:yestone

丹紅的一大特點是毛利率奇高,2013年-2015年,分別為95.04%、95.12%和94.53%,2016年以后,財報不再單獨披露,根據中標價格,應該還要更高一點。

跟高毛利相比,凈利潤就顯得低很多。這一項數據財報沒有披露到單個產品,但可以看整個公司的數據。2015年-2018年,步長制藥銷售收入分別為116.6億元、123.2億元、138.6億元和136.6億元,來自經營活動的凈利潤分別為16.6億元、15.4億元、14.5億元和15.3億元,以此計算的凈利率分別為14.2%、12.5%、10.5%和11.2%。

毛利與凈利的差距這么大,錢去哪兒了呢?

一年75億元的“學術推廣費”用在了哪兒?

再看財報,步長制藥最大的成本是銷售費用。2015年-2018年,銷售費用分別為65.7、68.5、82.87和80.36億,分別占收入的56.3%、55.6%、59.8%和58.83%。

這也是醫藥行業普遍特點,不過步長制藥的比例要更高一點。

銷售費用之中,又有一項特別高,叫做市場及學術推廣費用,2015-2018年分別為58.4、60.13、70.17和74.86億,分別占收入的50%、48.8%、50.6%和54.78%。相比之下,這三年步長制藥的研發費用只有3.58、4.59、5.5和5.76億元,在營收中分別占3.07%、3.72%、3.96%和4.22%。

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占收入一半的市場及學術推廣費去哪兒了?

這一筆市場及學術推廣費用到底是什么?招股說明書中解釋:主要包括在全國各地開展的各類學術推廣會、學術研討會、學術論壇和學術交流會等活動產生的會議費、差旅費和招待費等。

曾有媒體報道過董事長趙濤的言論:步長制藥一年開醫學推廣會6.4萬場。一年6.4萬場,就是全年無休平均每天175場。一年超過70億元的市場及學術推廣費,就是平均每天近2000萬元。這樣的數字,有點超越我的常識。

好在,還有其他信息可以參考。在2013年葛蘭素史克商業賄賂案中,也有學術推廣的身影。

當時的葛蘭素史克中國企業運營總經理黃紅講述了藥企要打通的三大環節:藥品進入醫保目錄、進入醫院藥房、醫生開處方,這樣才能實現銷售增長。進醫院的關鍵人物是主管副院長和藥劑科主任。要和他們建立關系,主要是用項目運作方式來進行,例如,贊助藥劑科主任參加國際會議,設計一些培訓課程送到醫院,或者贊助專家沙龍等。整個行業的人都知道,完全靠學術是行不通的,一定要輔以其他方式,讓參加者獲得好處。每次學術活動中,都附帶旅游或贈送高價禮品,有時候還有“車馬費”,直接給現金。

葛蘭素史克一位譚姓醫藥代表則講了跟醫生之間的操作細節:每次按月送錢的同時,會遞上一張“講課單”讓醫生簽字,言明這是“講課費”。一年分12次支付講課費。實際上,醫生總共只講了2、3次課,其他大部分都是虛構的。這些錢在賬目上通過醫藥代表購買的發票來體現,按譚姓醫藥代表的講述,“發票大部分是我在外面購買的,也就是沒有實際消費的發票。”

大多數中藥注射液的銷售流程要復雜一些,八點健聞找到一位曾為一款中藥注射液做代理的經銷商,請教業務的方式閑談中,他透露了大致的環節:假設一款中藥注射液的終端售價是100元,一級代理從廠家的拿貨價是35元,自己留下的5元利潤,轉給二級代理;二級代理負責支付給醫生的回扣,通常是25元至35元,同時承擔發票的成本約15元,自己再留5元的利潤,轉給業務員;剩下的約5-15元,就是業務員賺的。

其他環節的比例暫時無法考證,在醫生這一環,可以看看法院的判例。

在中國裁判文書網,輸入丹紅注射液再加上回扣,可以找出15份判決書或者裁定書。有的判決書中提到回扣比例,在20%-30%之間。

據一份湖北黃石2018年的判決書所載,一位夏姓業務員,為推銷丹紅注射液等藥品,向黃石市中心醫院急診科、神經內科、神經外科、心血管內科、兒科、婦產科一共9位醫生送出回扣126萬元,最終被判處有期徒刑兩年,緩刑三年。收近20萬元回扣的急診科主任另案處理,也被判處有期徒刑兩年,緩刑三年。

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圖片來源:yestone

另外一份浙江麗水2014的判決書中記錄,麗水市中醫院一位姚姓醫生,在擔任該院六病區副主任后的一天,一位姓高的醫藥代表找到她,要求給病人開處方時多使用其代理的丹紅注射液等藥品,達成共識后,高根據用藥情況,每月計算出回扣,再把現金裝入信封送給姚,姚再分給科室其他人員。

據當時的媒體報道,在接受檢察官訊問時,姚說:“醫生拿了醫藥代表的回扣,會有意無意在處方中多開該醫藥代表銷售的藥品,對病人是不負責,也是不公平的。”

有效?無效?還是有害?

成本低、毛利高,高額回扣的帶金銷售模式之下,中藥注射液的使用有多普遍?

華創證券曾在2014年對廣東、福建、四川、重慶、武漢及安徽18家三甲醫院和一家二甲醫院進行調研,受訪的56位分別來自心內科、老年科、腫瘤科、呼吸科、外科(骨科和普外)、兒科的醫生中,只有5位表示明確表示從不使用中藥注射劑。

在知網上,有幾篇來自幾家醫院的統計報告。在2016年之前,中藥注射液的收入在幾家醫院銷售總額的占比都在10%左右,另外有幾篇報告則在反饋中藥注射液的用藥不合理,存在超適應證用藥、劑量過大、用藥時間過長的問題。

采訪之中,一位醫生認為,每個醫生情況不一樣,有的看回扣,也有的是針對病人的病癥開藥。

很多中藥注射液都進了醫保目錄,有的是甲類,全額報銷;有的是乙類,個人自付10-30%。即便乙類,個人支付額也不高,所以病人對費用并不敏感,很多醫生開起來也沒有太大的負擔。但是面對自費病人,“我就不太會開中藥注射液”,一位醫生告訴八點健聞。

在他看來,“中藥注射液沒什么明確的療效”。

療效,向來是一個爭議性的話題。

華創證券訪問的56位醫生中,有33位認為有效。

八點健聞采訪的幾位醫生也是看法不一,都從自己臨床經驗出發,有的認為有效,有的則認為無效。其中一位醫生對中藥注射液的不放心,主要來自于“沒有足夠的臨床試驗來證明使用范圍和適應證”。

這個問題要回頭去看看歷史。

中藥注射液起源于1940年代,當時八路軍藥品極度匱乏,時任129師軍醫處長的錢信忠,將中藥柴胡蒸餾后提取成針劑。第一支中藥注射劑誕生,命名為“柴胡注射液”。1950年代,柴胡注射液批量生產,成為第一個工業化生產的中藥注射液。錢信忠后來曾任衛生部長。

20世紀六七十年代,依然缺醫少藥,全國掀起大搞中草藥的群眾運動,到了80年代,中藥注射液多達1400種左右。1985年,中國實施《藥品管理法》,中藥注射液進入監管,經歷了一個小低潮,甚至沒有進入1990年版的《中國藥典》。1990年代之后,藥監局進入鄭筱萸時代,新藥審批泛濫,多的時候一年批出一萬多藥品,其中包括大量中成藥,丹紅注射液也是在2002年獲批。

新藥批文成為鄭筱萸等藥監局官員們斂財的工具。在鄭筱萸的判決書中,列舉了8家公司為藥品注冊向他行賄共計649萬元的案例,其中包括兩款中成藥,注射用清開靈和腦心通膠囊,其中清開靈是注射液,腦心通膠囊剛才提到過,由步長制藥創始人趙步長發明,至今仍是暢銷藥。

鄭筱萸時代的藥品監管對中成藥非常“寬容”。比如2001年6月實施的《藥品說明書規范細則》中規定:“中成藥說明書格式中所列的藥理作用、不良反應、禁忌癥、注意事項等內容,可按藥品實際情況客觀、科學書寫。若其中某一些項目缺乏可靠的試驗數據,則可以不寫,說明書中不再保留該項標題。”

2006年的文件《關于印發中藥、天然藥物處方藥說明書格式內容書寫要求及撰寫指導原則的通知》中,規定不良反應:“應當實事求是地詳細列出該藥品不良反應……尚不清楚有無不良反應的,可在該項下以‘尚不明確’來表述。”

關于臨床試驗:“2006年7月1日之后批準注冊的中藥、天然藥物,如申請藥品注冊時,經國家藥品監督管理部門批準進行過臨床試驗的,應描述該藥品臨床試驗的概況……未按規定進行過臨床試驗的,可不列此項。”

關于藥理毒理:“……未進行相關研究的,可不列此項。”

于是,真的出現大量中藥注射液的說明書不良反應、禁忌、注意事項等等欄目都寫“尚不明確”。例如中藥注射液的鼻祖,柴胡注射液,直到2018年5月藥監局才發布修訂公告,要求在禁忌項下列出“兒童禁用”,補充不良反應和注意事項。

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圖片來源:yestone

十大暢銷藥之中的血栓通,也一直到2016年才對說明書進行修改。

相對而言,丹紅注射液算好的,不良反應等信息都有注明,但臨床試驗、藥理毒理兩欄,寫的都是:尚無系統研究資料。

一位浙江麗水人民醫院的藥師,收集了30份具有國藥準字Z 批準文號的中藥注射劑說明書,分析以后發現,只有4份描述了臨床試驗信息。

北京大學講席教授、中樞神經科學領域專家饒毅是中藥注射劑比較激烈的反對派,2017年他在一個論壇上說:中醫中藥里面有合理成份,但現在有一批中藥廠要大量向全國推銷中醫注射劑,這是徹頭徹尾的偽科學。中醫中藥原來是不做注射的,如果你要西醫的做法,大規模向市場推同樣一種藥,那就要經過科學標準,經過動物試驗、人體試驗,要進行批準才可以做。

對中藥注射液安全性的集中關注始于2006年,當時魚腥草注射液致死事件轟動全國,連續導致北京、武漢兩地6人死亡。

當年6月,原國家藥監局叫停魚腥草等7種注射劑。根據國家藥品不良反應監測中心的數據,截至2006年6月共接到魚腥草注射液不良反應報告5488例,嚴重藥品不良反應258例,死亡44人。

據一篇發表于2007年的文章《中藥注射劑致死亡59例調查與分析》統計,共有17種中藥注射液爆出致死的案例,比如雙黃連、葛根素、復方丹參、柴胡、茵梔黃等等,也包括向鄭筱萸行賄的清開靈。2017年,紅花注射液和兒童常用藥喜炎平這兩款藥物也因致死案例而被禁用。后來,喜炎平和魚腥草注射液一樣陸續解禁。

中藥注射劑的限用與再評價

早在2009年,藥監局發出《關于開展中藥注射劑安全性再評價工作的通知》,要求對中藥注射劑的“安全性”重新檢測,但這項工作并沒有得到落實。

2017年,時任國家食藥監總局局長畢井泉提出,重啟中藥注射劑安全性有效性再評價。當年6月,畢井泉向全國人大常委會報告藥品管理工作情況時表示,注射劑特別是早期批準上市的以中藥為原料生產的注射液,安全性、有效性基礎研究薄弱,部分生產企業偷工減料、使用假劣原料、擅自改變生產工藝,嚴重影響了藥品的安全性、有效性。

2017年10月,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的鼓勵藥械創新“36條”中,要求對已上市藥品注射劑進行再評價,力爭用5至10年左右時間基本完成。

不過,畢井泉離職后,這項工作還沒開始。

倒是這些年在醫??胤?、兩票制、零差價、建立輔助用藥目錄等政策的影響下,中藥注射液受到很大的限制。據米內網數據顯示,2017年,在中國公立醫療機構終端銷售的注射劑的市場規模為1021.5億元,同比下滑了2.52%。

以步長制藥為例,2018年丹紅注射液銷售額同比下降超過20%。

2017年國家版醫保目錄更新,對39個中藥注射劑做出了嚴格的報銷使用范圍限制,其中26個臨床常用的大品種均僅限二級以上醫療機構使用。同時,隨著國家醫改對公立醫院的控費要求不斷升級,各地對臨床使用量大、但療效不明確的輔助用藥,紛紛列出重點監控清單。

丹紅雖然仍位列醫保乙類名單,但被嚴格限制用于二級及以上醫療機構,且有明確的缺血性心腦血管疾病急性發作證據的重癥患者。

據不完全統計,丹紅至少已被浙江省、安徽省等9個省份地區納入了輔助與重點監控用藥目錄,至少在11個省(市)26次被預警(嚴格監控)、限制使用。血栓通、血塞通等其他暢銷藥物也在重點監控之中。

這是一個行業性的趨勢,八點健聞所采訪的一位上海醫生說:“我已經很久沒開出過中藥注射液了”。

對照中國醫院十大暢銷藥的名單,也能看出變化,2015年時有4個中藥注射液上榜,丹紅、血栓通、丹參多酚酸鹽和后來被禁的喜炎平;2017年剩下3個;到2018年三季度,只剩兩個,即丹紅和血栓通。

股價上體現的就更激烈,2016年上市之初,步長制藥股價最高達155.41元,此后基本上就一路下跌。截止2019年4月30日,股價31.91元,差不多是最高點的20%。

2018年12月12日,國家衛健委發布通知,要求各地盡快建立全國輔助用藥目錄。2019年3月13日,國家醫保局公布《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案(征求意見稿)》。

可以預期,針對中藥注射液這一類輔助用藥的限制會越來越嚴。

王吉陸|撰稿

編輯:WL
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